Il colesterolo LDL, nella maggior parte dei referti, non viene misurato: viene calcolato. La formula è quella di Friedewald: LDL = colesterolo totale − HDL − trigliceridi/5, con tutti i valori in mg/dL. Con un totale di 220, un HDL di 50 e trigliceridi a 150 (valori ipotetici) l’LDL stimato è 220 − 50 − 30 = 140 mg/dL.
Tutto qui. Il resto dell’articolo spiega da dove viene quella divisione per 5, quando la formula smette di funzionare e come leggere il numero che ne esce senza trasformarlo in una diagnosi fai-da-te.
Se vuoi solo il risultato, inserisci i tre valori del tuo referto nel calcolatore del colesterolo LDL: applica Friedewald, mostra anche la stima con l’equazione Sampson/NIH e il colesterolo non-HDL.
Come si calcola il colesterolo LDL dal totale, dall’HDL e dai trigliceridi?
Il colesterolo totale che leggi sul referto è la somma del colesterolo trasportato da tre famiglie di lipoproteine: HDL, LDL e VLDL (più qualche frazione minore). Il laboratorio misura direttamente il totale, l’HDL e i trigliceridi. L’LDL si ricava per sottrazione.
Il problema è il colesterolo VLDL, che nessuno misura di routine. Nel 1972 William Friedewald, Robert Levy e Donald Fredrickson pubblicarono su Clinical Chemistry l’osservazione che lo risolve: nelle VLDL il rapporto tra trigliceridi e colesterolo è più o meno costante, intorno a 5 a 1. Quindi il colesterolo VLDL si stima dividendo i trigliceridi per 5.
Da qui la formula completa:
LDL = colesterolo totale − colesterolo HDL − (trigliceridi / 5)
I passaggi, in ordine:
- Prendi il colesterolo totale dal referto.
- Sottrai il colesterolo HDL.
- Dividi i trigliceridi per 5.
- Sottrai anche questo risultato. Quello che resta è l’LDL stimato.
Il primo pezzo del calcolo, totale meno HDL, ha già un nome suo: colesterolo non-HDL. Ci torniamo più avanti, perché è un numero più utile di quanto sembri.
Un esempio con un referto vero (ma ipotetico)
Ipotizziamo un profilo lipidico con questi valori:
| Esame | Valore |
|---|---|
| Colesterolo totale | 220 mg/dL |
| Colesterolo HDL | 50 mg/dL |
| Trigliceridi | 150 mg/dL |
Trigliceridi diviso 5 fa 30. Poi 220 − 50 − 30 = 140 mg/dL di LDL.
Il non-HDL è 220 − 50 = 170 mg/dL. Il rapporto totale/HDL, che alcuni laboratori ancora riportano, è 220 / 50 = 4,4.
Se il tuo referto riporta già una riga “colesterolo LDL” senza la dicitura “diretto”, quasi sicuramente il laboratorio ha fatto esattamente questo conto. Rifarlo a mano serve a capire da dove viene il numero, e a notare quando i trigliceridi alti lo rendono poco affidabile.
E se il referto è in mmol/L?
Nei referti italiani si usa quasi sempre mg/dL. In altri paesi europei, e in parte della letteratura scientifica, si trovano le mmol/L. La formula resta la stessa, cambia solo il divisore dei trigliceridi: in mmol/L si divide per 2,2 invece che per 5.
LDL (mmol/L) = totale − HDL − (trigliceridi / 2,2)
Per passare da un’unità all’altra:
- colesterolo (totale, HDL, LDL): mg/dL ÷ 38,67 = mmol/L;
- trigliceridi: mg/dL ÷ 88,57 = mmol/L.
I fattori sono diversi perché colesterolo e trigliceridi hanno masse molari diverse. Rifacendo l’esempio di prima in mmol/L si ottiene circa 3,6 mmol/L di LDL, che riconvertito torna intorno ai 140 mg/dL. Gli arrotondamenti spostano l’ultima cifra, non la sostanza.
Quando la formula di Friedewald non vale?
Qui sta il punto critico, e molte guide lo liquidano in una riga.
La divisione per 5 è una media. Funziona bene finché i trigliceridi sono nella norma. Quando salgono, il rapporto trigliceridi/colesterolo nelle VLDL cambia, la stima del colesterolo VLDL sbaglia e l’LDL calcolato si allontana da quello reale. Lo stesso articolo del 1972 fissava il limite: la formula non va usata con trigliceridi sopra 400 mg/dL (circa 4,5 mmol/L). Oltre quella soglia molti laboratori non riportano nemmeno l’LDL calcolato, oppure lo misurano direttamente.
Ci sono altri casi in cui Friedewald non regge:
- presenza di chilomicroni nel campione, tipica di un prelievo fatto subito dopo un pasto ricco di grassi;
- disbetalipoproteinemia (iperlipoproteinemia di tipo III), una dislipidemia rara in cui il rapporto delle VLDL è alterato per definizione;
- valori di LDL molto bassi, sotto i 70 mg/dL, dove anche pochi mg/dL di errore cambiano l’interpretazione.
Quest’ultimo caso è diventato importante con le terapie moderne, che portano molte persone proprio su quei livelli. Uno studio di Seth Martin e colleghi, pubblicato su JAMA nel 2013, ha mostrato che a LDL bassi e trigliceridi alti Friedewald tende a sottostimare l’LDL. Il numero sul referto sembra migliore di quello reale.
Nella pratica: se i tuoi trigliceridi sono alti, il valore calcolato va preso con le pinze. È una domanda legittima da fare al medico, o al laboratorio, se sia il caso di misurare l’LDL in modo diretto.
Che cosa sono le formule di Martin-Hopkins e Sampson/NIH?
Sono le due alternative più citate a Friedewald, nate proprio per correggerne i limiti.
Martin-Hopkins (JAMA, 2013) mantiene la struttura della formula originale ma sostituisce il 5 fisso con un fattore variabile, scelto da una tabella in base ai trigliceridi e al colesterolo non-HDL della persona. È più precisa, ma senza la tabella non si calcola a mano.
Sampson/NIH, pubblicata su JAMA Cardiology nel 2020 da un gruppo dei National Institutes of Health statunitensi, è un’unica equazione:
LDL = TC/0,948 − HDL/0,971 − (TG/8,56 + TG × non-HDL/2140 − TG²/16100) − 9,44
dove TC è il colesterolo totale, TG i trigliceridi e non-HDL la differenza tra totale e HDL, tutto in mg/dL. Gli autori la indicano come affidabile fino a 800 mg/dL di trigliceridi, il doppio del limite di Friedewald.
Quanto cambia, concretamente? Ecco tre profili ipotetici calcolati con entrambe le formule:
| Totale | HDL | Trigliceridi | LDL Friedewald | LDL Sampson/NIH |
|---|---|---|---|---|
| 180 | 45 | 90 | 117 | 118 |
| 220 | 50 | 150 | 140 | 143 |
| 240 | 40 | 350 | 130 | 137 |
Con trigliceridi bassi le due formule quasi coincidono. Con trigliceridi a 350 la distanza sale a 7 mg/dL, sempre nella stessa direzione: Friedewald dà un LDL più basso. È la conferma pratica di quanto visto sopra.
La nostra posizione: per un profilo con trigliceridi normali Friedewald basta e avanza, ed è quello che usano i laboratori. Con trigliceridi alti conviene guardare anche la stima Sampson/NIH, che il calcolatore mostra accanto.
Quali sono i valori di riferimento del colesterolo LDL?
Qui serve distinguere due cose che spesso vengono mescolate: le fasce descrittive che compaiono su molti referti e gli obiettivi delle linee guida.
Le fasce descrittive vengono dal programma statunitense NCEP ATP III (2001) e sono ancora stampate da molti laboratori:
| LDL (mg/dL) | Classificazione NCEP ATP III |
|---|---|
| sotto 100 | ottimale |
| 100-129 | vicino all’ottimale |
| 130-159 | borderline alto |
| 160-189 | alto |
| 190 e oltre | molto alto |
In Europa però il riferimento clinico sono le linee guida ESC/EAS 2019 sulla gestione delle dislipidemie, della Società Europea di Cardiologia e della Società Europea di Aterosclerosi. Non danno un unico valore “normale”: fissano un obiettivo diverso in base al rischio cardiovascolare complessivo della persona.
| Rischio cardiovascolare | Obiettivo LDL (ESC/EAS 2019) |
|---|---|
| molto alto | sotto 55 mg/dL (1,4 mmol/L) e riduzione di almeno il 50% dal valore di partenza |
| alto | sotto 70 mg/dL (1,8 mmol/L) e riduzione di almeno il 50% |
| moderato | sotto 100 mg/dL (2,6 mmol/L) |
| basso | sotto 116 mg/dL (3,0 mmol/L) |
Lo stesso valore di 130 mg/dL, quindi, può essere accettabile per una persona giovane e senza altri fattori di rischio e decisamente troppo alto per chi ha già avuto un infarto. Chi stabilisce la tua categoria di rischio è il medico, mettendo insieme età, pressione, fumo, diabete, familiarità e altri esami. Nessuna formula lo fa al posto suo.
Il colesterolo non-HDL: il numero che nessuno guarda
Totale meno HDL. Nessuna stima, nessuna divisione, nessun limite di trigliceridi.
Il non-HDL comprende tutto il colesterolo trasportato dalle lipoproteine considerate aterogene, LDL e VLDL incluse. Le linee guida ESC/EAS 2019 lo indicano come parametro utile soprattutto quando i trigliceridi sono alti, cioè proprio nei casi in cui l’LDL calcolato è meno affidabile. E siccome si ottiene con una sottrazione, non ha bisogno di correzioni.
Nel nostro esempio iniziale il non-HDL era 170 mg/dL. Se il tuo referto non lo riporta, calcolarlo richiede cinque secondi.
LDL calcolato o LDL diretto: quale conviene chiedere?
Molti laboratori offrono anche il dosaggio diretto dell’LDL, che misura la frazione invece di stimarla. Sul referto compare di solito come “colesterolo LDL diretto”.
Non è automaticamente “migliore”: i metodi diretti hanno a loro volta una variabilità tra un produttore di reagenti e l’altro. Diventa la scelta sensata quando la formula non si può applicare (trigliceridi oltre 400 mg/dL) o quando il valore è vicino a un obiettivo terapeutico basso e serve precisione. In tutti gli altri casi l’LDL calcolato con Friedewald è lo standard e va benissimo.
Un dettaglio pratico sul prelievo: la formula di Friedewald nasce da campioni raccolti a digiuno. Un pasto abbondante nelle ore precedenti alza i trigliceridi e sposta la stima. Se il laboratorio ti chiede il digiuno, il motivo è anche questo.
Gli errori più comuni quando si fa il calcolo a casa
Mescolare le unità di misura è il primo. Totale in mg/dL e trigliceridi in mmol/L danno un risultato privo di senso, e succede più spesso di quanto si pensi con referti esteri o app che convertono in automatico.
Il secondo: applicare la formula con trigliceridi sopra 400 mg/dL. Il risultato esce lo stesso, la calcolatrice non protesta. Ma non vale.
Terzo, confrontare due referti fatti in laboratori diversi, uno con LDL calcolato e uno con LDL diretto, e leggere la differenza come un miglioramento o un peggioramento. Può essere solo il metodo.
Infine, il più rischioso: usare il numero per decidere da soli se iniziare, sospendere o cambiare una terapia. L’LDL è uno dei fattori del rischio cardiovascolare, non il rischio. La decisione resta del medico.
Domande frequenti
Perché si divide per 5?
Perché nelle VLDL, le lipoproteine che trasportano soprattutto trigliceridi, il rapporto tra trigliceridi e colesterolo è in media di circa 5 a 1. Dividendo i trigliceridi per 5 si stima il colesterolo VLDL, che poi si sottrae. In mmol/L il divisore diventa 2,2.
Si può calcolare l’LDL con i trigliceridi a 450?
Con Friedewald no: oltre 400 mg/dL la formula non è applicabile. Si può usare l’equazione Sampson/NIH, indicata dagli autori fino a 800 mg/dL, oppure chiedere il dosaggio diretto dell’LDL.
Il colesterolo cattivo e l’LDL sono la stessa cosa?
Sì. “Colesterolo cattivo” è il nome popolare del colesterolo LDL, così chiamato perché un suo eccesso contribuisce alla formazione delle placche aterosclerotiche. L’HDL è quello detto “buono”.
Posso calcolare l’LDL se ho solo il colesterolo totale?
No. Servono tutti e tre i valori: totale, HDL e trigliceridi. Con il solo totale si può dire poco, perché lo stesso numero può nascondere un HDL alto e un LDL basso, o il contrario. Due persone con 220 di totale possono avere profili molto diversi.
Un HDL alto abbassa l’LDL calcolato?
Nella formula sì, perché l’HDL si sottrae: a parità di totale e trigliceridi, più HDL significa meno LDL stimato. Non è un artificio di calcolo: il colesterolo totale è sempre lo stesso, cambia solo come si distribuisce tra le lipoproteine.
Il calcolatore online sostituisce l’esame del sangue?
No. Il calcolatore applica la formula ai valori che hai già, presi da un’analisi di laboratorio. Senza totale, HDL e trigliceridi misurati non c’è niente da calcolare.
Per fare il conto sui tuoi valori usa il calcolatore del colesterolo LDL. Se stai mettendo in ordine anche altri parametri, trovi l’indice HOMA per l’insulino-resistenza, il calcolatore del BMI con la relativa guida al BMI e la panoramica dei calcolatori di salute e fitness.
Questo articolo ha scopo informativo e non sostituisce il parere del medico. Fonti: Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS, Clinical Chemistry, 1972; Martin SS et al., JAMA, 2013; Sampson M et al., JAMA Cardiology, 2020; Linee guida ESC/EAS 2019 per la gestione delle dislipidemie; NCEP ATP III, 2001.
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